Av. Krzyż prosty z ●●●● w kątach ramion krzyża. Rv. Krzyż kawalerski z szerokim łukiem wewnątrz którego trzy małe kropki.
CNP rv
848, rewers według A. Kędzierskiego tożsamy z rewersem typu I palatyna
Sieciecha (WN 1-2/1998, s. 32) Waga 0.81g, śr12mm