Zdecydowanie najrzadszy nominał emisji.
Typ wzoru nienotowany w katalogu Miłczaka.
Ostemplowanie w kolorze czarnym.
Perforacja kasująca podwójna.
Pojedyncza dziurka archiwizacyjna.
Wyraźne złożenie w pół. Podniszczona prawa krawędź, ale bez ubytków.
Egzemplarz obiegowy zaadaptowany na wzór. Unieważniony perforacją i opatrzony stemplem.
