Kupon do Dolnośląskiej Gry Liczbowej „Liczyrzepka”. Nie wypełniony kupon, brak daty i druku w stopce drukarskiej. Strona przednia podzielona na trzy kolumny, po lewej POUCZENIE z informacjami o przebiegu gry, reklamacjach, adresie siedziby gry liczbowej, po środku logotyp, cena kuponu, po prawej informacja o systemie i dla graczy. Na stronie odwrotnej pola do zakreślenia liczb w trzech kolumnach w tym odcinek dla gracza, miejsce na banderolę.
Kupony do gier liczbowych są rzadko spotykane. Wszystkie lokalne gry liczbowe zostały zapoczątkowane w 1957 roku, a zakończenie ich emisji było zróżnicowane w zależności od regionu.
